活用伤寒论方治疗肾脏疾病

糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的重要方法。自1935年第一个糖皮质激素可的松发现以来糖皮质激素的种类不断增多由于它们确切而强大的抗炎和免疫抑制作用在肾脏病临床治疗中应用十分广泛。糖皮质激素的应用有严格适应证使用不当会造成严重的副作用因此有必要规范糖皮质激素的使用。一、糖皮质激素的定义糖皮质激素（）是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇的分泌量约20由下丘脑-垂体轴（）通过促肾上腺皮质激素（）控制具有24小时的生物节律凌晨血浆内浓度最低随后血浓度升高上午8点左右血浓度最高。二、糖皮质激素的作用机理主要包括四个方面不同剂量和用法时作用机制和途径不完全相同。小剂量时糖皮质激素主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达起效较慢。大剂量使 内容摘要：　　探讨了《伤寒论》中所涉及的治疗肾脏疾病的大法和代表方剂在临床中应用的疗效，旨在对中医肾病专业同行有参考作用。提出运用《伤寒论》方治疗肾脏疾病，只有紧紧把握住不同方证的病机、主症特点，辨证论治，才能取得较好临床效果。

　　探讨了《伤寒论》中所涉及的治疗肾脏疾病的大法和代表方剂在临床中应用的疗效，旨在对中医肾病专业同行有参考作用。提出运用《伤寒论》方治疗肾脏疾病，只有紧紧把握住不同方证的病机、主症特点，辨证论治，才能取得较好临床效果。

《伤寒论》经方肾脏疾病

《伤寒论》是一部辨证论治的专书，千百年来一直有效地指导着临床医疗活动。清代医家柯琴曾说：“仲景约法，能合百病，不专为伤寒一科耳”。后世医家将其扩大用途，广泛用于临床各科疾病的治疗中。笔者结合内科肾脏疾病的临床诊疗及应用经方处理多种慢性肾脏疾病的医疗实践报道如下。

　　1疏利三焦，通阳化气

《伤寒论》中小柴胡汤原用于少阳证，该方和解少阳，寒温并用，协调升降，扶正达邪，有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机之功效；五苓散原为太阳蓄水证而设，药用茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝五味，具有健脾利水，通阳化气的作用，仲景主要用以治蓄水证及痰饮、水湿证。现代医家根据小柴胡汤、五苓散方义及所主病证，灵活化裁，对其运用已远远超出《伤寒论》所提示的范围。因两方配合使用具有确切的利尿效果，现代临床常应用于慢性肾脏疾病治疗中，尤其多用于治疗慢性肾功能衰竭，且疗效确切。在慢性肾功能衰竭后期，由于浊毒壅盛，阻滞气机，使清阳不升，浊阴不能外排而潴留体内，形成浊毒侵犯各个脏腑、充斥三焦之证。我们通过长期的临床观察及实验研究，发现两方合用组成的柴苓汤，可扶正达邪，疏利三焦，助膀胱气化，通调水道，利湿泄浊，与慢性肾衰的正虚邪恋，浊毒弥漫三焦的病机相合，故而取得较好疗效［1］，可降低尿素氮（BUN）、血肌酐(Scr)，改善肾性贫血，调节电解质和酸碱平衡紊乱，纠正氨基酸失调，缓解和改善临床症状，有在临床推广运用的价值［2］。

　　2温阳利水

《伤寒论》中真武汤证主要见于82条，316条。前者为太阳病误治，损伤少阴阳气，致阳虚水气内停外泛，后者讲述少阴本经自病，阳虚水泛。两条病因来路不同，但病机相同，故治法方药相同。药用炮附子、生姜、白芍、白术、茯苓五味，温阳益气，健脾利水，该方是中医温阳利水的基础方。现代临床用本方化裁，治疗慢性肾炎、肾病综合征、急慢性肾功能衰竭，肾积水等多种肾脏疾病。药理研究证实，温阳利水之真武汤具有提高心肌收缩力，增加尿量，降低血肌酐、尿素氮，调整实验大鼠的渗透压调定点，减少抗利尿激素(ADH)的分泌，改善肾小球滤过膜的通透性，促使代谢产物BUN及Scr的排出，减少血浆白蛋白的大量丢失等作用［3］。慢性肾功能衰竭由多种肾脏疾病迁延不愈，持续发展而来，脾肾阳虚，水湿不运，浊毒壅滞是其根本，针对这种脾肾阳虚之根本，我们以经方“真武汤”为基础化裁治疗CRF，无论动物实验还是临床观察，均疗效确切［4，5］，可改善实验动物的摄食量，增加尿量，降低BUN及Scr，调节电解质和氨基酸代谢平衡方面皆有明显作用。为古方新用，弘扬仲景学说，开辟了新的途径。

《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，讲述表证误治后损伤脾阳，导致饮停中焦，浊阴上逆，故病人在突然坐起或起立时即感头晕目眩，可伴有心悸气短，咳喘咳痰，纳减便溏，小便不利，肢体水肿等症。治宜温阳健脾，化饮利水，方用茯苓桂枝白术甘草汤。根据该方证的病机及所主证候，临床将其灵活化裁，用于治疗慢性肾炎、肾病综合征、肾积水等泌尿系统疾病具备本证病机者。如配伍真武汤，可用于多种肾脏疾病证见脾肾阳气俱虚者。

　　3育阴利水

《伤寒论》中猪苓汤证散见于阳明病篇（223，224条）、少阴病篇（319条），其病机均为阴虚有热，水热互结，故皆用猪苓汤滋阴清热利水。张仲景首创滋阴利水法，实开中医育阴利水之先河。猪苓汤主要用于治疗热盛伤阴，水热互结所致的水肿、淋证、尿血、消渴等证。现代临床广泛运用于各种急、慢性肾系疾病，如急、慢性肾盂肾炎、肾结核、尿路感染、肾病综合征、慢性肾炎、尿路结石等病而见本方证病机者，皆有较好的效果。近年来的实验研究证实，猪苓汤具有确切的利尿作用，其利尿作用以不破坏机体水盐平衡为特点，其利水消肿的原理与其对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响密切相关。另外本方混于水中饮用，对实验性肾性肾功能不全大鼠有显著疗效。

　　4活血逐淤

　　典型代表方为桃核承气汤、抵当汤。桃核承气汤、抵当汤在《伤寒论》中张仲景主要用治疗太阳蓄血证，太阳邪热循经入腑，与血结于下焦，证见少腹硬满或急结，小便自利，其人如狂或发狂，脉涩沉实或沉结。根据淤热内结的程度及轻重，治宜活血化淤，通下淤热或破血逐淤，泻热。根据这两方“淤热互结在里”的病机特点，后世临床该两方得到广泛应用，不但用于治疗下焦蓄血，而且广泛用于内科各系统，尤其多用于治疗泌尿系统疾病及糖尿病肾病。如急性肾炎或慢性肾炎病程中，病人表现以大便硬，少腹不适，小便黄赤或血尿，舌紫暗等为主症者，以桃核承气汤加益母草、白茅根等化裁。赵新健等［6］以桃核承气汤为主治疗慢性肾功能不全20例，总有效率达85%，该方可以明显改善肾功能，降低血清BUN，Scr，还可改善CRF的血液高凝状态。王廷春等［7］以桃核承气汤加味治疗糖尿病肾病，认为桃核承气汤能改善糖尿病肾病患者糖脂代谢紊乱，逆转其肾小球滤过率逐步下降的趋势，减少蛋白尿排出量。我们根据糖尿病肾病肾亏阴阳两虚，淤血阻络的病机特点，以经方抵当汤和肾气丸化裁，组成通络益肾汤治疗糖尿病肾病，通过初步临床观察，获得比较满意的效果，动物实验亦证实该方疗效确切。

　　5攻逐水饮

《伤寒论》152条云：“头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。仲景用治饮停胸胁之悬饮证。药物由芫花、甘遂、大戟、大枣4味组成，具有峻逐水饮之效。后世对十枣汤的应用已不局限于张仲景之意，凡是内有水饮停积之证均可用之，如广泛应用于肝硬化腹水、结核性渗出性胸膜炎、肾病水肿等，亦有报道用于精神分裂症等病证。本人在临床上将该方主要用于肾病综合征、糖尿病肾病，患者出现高度水肿、大量浆膜腔积液如大量胸腹水等，只要患者体质壮实、正气虚衰不明显，均可用之，但须中病即止，一般让患者泻下稀水便5～6次即可。该方应用时以用散剂口服效好，3药等份，捣为散，枣汤送服，亦可作为胶囊剂，同时注意一定要晨起空腹顿服。该方逐水力量虽猛，但只要掌握剂量，尊原方服法，疗效明显。笔者曾用该方治疗一高度水肿之糖尿病肾病患者，该患者经大量静滴速尿针亦不能缓解其大量胸水和腹水所致之胸闷、气短、无尿、腹胀等症，口服该方后，泻下水样便7次，上症明显减轻，患者可以半卧位休息。

内容摘要：蔡小荪主任医师临床善用桂枝茯苓方治疗妇科瘕。在治疗子宫肌瘤和子宫内膜异位症中，分经间期和月经期两步治疗：经间期，蔡老采用桂枝茯苓方，辛散温通，破瘀行血消。而在月经期，子宫肌瘤和子宫内膜异位症都可出现出血过多，状似崩漏，蔡师强调此时不能单纯固涩止血，宜“求因为主，止血为辅”，尤其是子宫内膜异位症之出血，乃缘于宿瘀内结，经血虽多，瘀仍未消，故腹痛不减，治疗仍以化瘀为主，乃通因通用之变法。 蔡小荪主任医师临床善用桂枝茯苓方治疗妇科瘕。在治疗子宫肌瘤和子宫内膜异位症中，分经间期和月经期两步治疗：经间期，蔡老采用桂枝茯苓方，辛散温通，破瘀行血消。而在月经期，子宫肌瘤和子宫内膜异位症都可出现出血过多，状似崩漏，蔡师强调此时不能单纯固涩止血，宜“求因为主，止血为辅”，尤其是子宫内膜异位症之出血，乃缘于宿瘀内结，经血虽多，瘀仍未消，故腹痛不减，治疗仍以化瘀为主，乃通因通用之