头颈部疾病介入治疗并发症的预防及治疗

内容摘要：作者：欧阳欣，黄梦君，欧盛秋，陆建勋，马亦龙 作者：欧阳欣，黄梦君，欧盛秋，陆建勋，马亦龙 目的：探讨介入治疗在中晚期头颈恶性肿瘤的临床价值。方法：对65例中晚期头颈恶性肿瘤患者行动脉介入治疗并联合局部放疗或全身化疗。结果：65例总有效率（CR+PR）76.9%，其中完全缓解（CR）5例。结论：在中晚期头颈恶性肿瘤综合治疗中，介入治疗提供了一种较好的手段，有时可能是唯一和最好的治疗方法。 头颈恶性肿瘤；介入性；梗死；治疗 头颈恶性肿瘤以手术和放疗为主，中晚期肿瘤手术和放疗后易复发，病灶残留或已有远处转移，治疗较困难［1］。为提高效果，现我们对65例中晚期头颈部恶性肿瘤进行动脉介入治疗，疗效满意，报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1研究对象 　　本组65例患者，男42例，女23例，年龄26岁~71岁。其中鼻咽癌47例（初治26例，放疗后21例，其中 内容摘要： 　　介入放射学是近二十年迅速发展起来的一门融医学影像学和临床治疗学于一体的新兴边缘学科，其特点是在影像学方法引导下采用经皮穿刺插管，进行血管造影检查，并可进行超选择性血管栓塞或药物灌注治疗，为头颈部疾病的治疗开辟了新的治疗方法和途径。如对难以控制的鼻出血责任血管的栓塞治疗。鼻咽纤维血管瘤、颈静脉球体瘤等高血运肿瘤的术前辅助栓塞治疗；创伤性颈内动脉假性动脉瘤引起的鼻腔大出血的治疗；外伤后头、面、颈部大出血的治疗；头颈部晚期恶性肿瘤的动脉灌注和栓塞治疗以及动静脉畸形、动静脉瘘等以往认为难以处理的疾病，都得到了较简便、安全、有效的治疗。由于影像学技术的进展，材料工艺学提供了优质的导管导丝和栓塞材料以及技术操作的熟练提高，介入治疗术后并发症的发生已较常规的血管造影大为减少，但有些并发症仍很难避免发生。Waugh[1]报告DSA检查和介入治疗2475人，共发生术后并发症235例次、发生率为9.4%。并发症分为局部并发症、全身并发症和神经系统并发症。常见局部并发症有穿刺部位出血、血肿、血管痉挛、血栓形成等，发生率7.4%。全身性并发症一般是对造影剂的过敏反应，如荨麻疹、恶心、呕吐、休克及肾功能损害等，发生率1.8%。神经系统并发症的发生率为0.6%～1.9%,如脑血管痉挛、脑梗塞、失明、面瘫及神经系统损害等。此外还有栓塞术后综合症、栓塞部位皮肤、软组织坏死等。神经系统并发症为严重并发症，有的甚至危及生命。因此，头颈部疾病的介入治疗应严格掌握适应证和禁忌证，并了解主要并发症的发生原因及处理，以进一步提高其疗效和安全性。 　　介入放射学是近二十年迅速发展起来的一门融医学影像学和临床治疗学于一体的新兴边缘学科，其特点是在影像学方法引导下采用经皮穿刺插管，进行血管造影检查，并可进行超选择性血管栓塞或药物灌注治疗，为头颈部疾病的治疗开辟了新的治疗方法和途径。如对难以控制的鼻出血责任血管的栓塞治疗。鼻咽纤维血管瘤、颈静脉球体瘤等高血运肿瘤的术前辅助栓塞治疗；创伤性颈内动脉假性动脉瘤引起的鼻腔大出血的治疗；外伤后头、面、颈部大出血的治疗；头颈部晚期恶性肿瘤的动脉灌注和栓塞治疗以及动静脉畸形、动静脉瘘等以往认为难以处理的疾病，都得到了较简便、安全、有效的治疗。由于影像学技术的进展，材料工艺学提供了优质的导管导丝和栓塞材料以及技术操作的熟练提高，介入治疗术后并发症的发生已较常规的血管造影大为减少，但有些并发症仍很难避免发生。Waugh[1]报告DSA检查和介入治疗2475人，共发生术后并发症235例次、发生率为9.4%。并发症分为局部并发症、全身并发症和神经系统并发症。常见局部并发症有穿刺部位出血、血肿、血管痉挛、血栓形成等，发生率7.4%。全身性并发症一般是对造影剂的过敏反应，如荨麻疹、恶心、呕吐、休克及肾功能损害等，发生率1.8%。神经系统并发症的发生率为0.6%～1.9%,如脑血管痉挛、脑梗塞、失明、面瘫及神经系统损害等。此外还有栓塞术后综合症、栓塞部位皮肤、软组织坏死等。神经系统并发症为严重并发症，有的甚至危及生命。因此，头颈部疾病的介入治疗应严格掌握适应证和禁忌证，并了解主要并发症的发生原因及处理，以进一步提高其疗效和安全性。　　头颈部疾病的介入治疗一般采用经股动脉穿刺插管。穿刺部位出血、血肿是最常见的并发症，且发生率相对较高。约占全部并发症的65%～70%。　　1.原因。多由于穿刺技术不熟练，反复多次穿刺损伤血管壁；穿刺点选择不当，股动脉穿刺点过高，术后压迫止血困难；穿刺针太粗；术后压迫包扎不当，压迫时间不够；术后过早下床活动；高血压病；术后剧烈咳嗽、打喷嚏；全身凝血机能障碍，肝素用量过多等均可造成穿刺部位的出血和血肿。　　2.临床表现。小血肿除局部胀痛不适外，无其它症状。穿刺部位出现青紫、瘀血肿块、血肿较大时可压迫静脉引起静脉炎，压迫动脉引起远端动脉搏动减弱或消失。股动脉穿刺点过高致使术后压迫止血困难，可引起腹膜后血肿，血肿大时可引起髂静脉、膀胱和神经压迫症状。出血量多时可有脉搏细快、血压下降等失血性休克症状。　　3.预防。术前做好充分准备，选择适宜的穿刺针，选择穿刺点，导管退出动脉穿刺口后，以食、中、环三指垫2～3块纱布压迫穿刺部位15分钟，以皮肤穿刺口近侧为中心，轻重以指腹感到血管搏动和皮肤穿刺口无渗血为度，较粗导管（8F）应压迫20分钟，如有渗血再重复压迫15～20分钟，然后以绷带加压包扎，必要时用沙袋压迫。术后穿刺肢体要制动24小时，并叮嘱病人避免剧烈咳嗽，打喷嚏。高血压患者术前应用药物控制血压。术后应加强对病人的巡视护理。　　4.治疗。小血肿一般不需特殊处理，多可逐渐自行吸收，并无严重后果，较大血肿，可在血肿内注入透明质酸酶1500μ～3000u，以减少疼痛，促进血肿吸收，术后24小时可给予局部热敷。血肿伴活动性出血时，可向其内注入适量鱼精蛋白并加压包扎。对引起压迫症状的大血肿，应及时施行外科手术清除血肿并彻底止血。高血压可肌注降压药物降压。剧烈咳嗽引起者，应及时应用镇咳药物，肝素用量过大者可静脉注射鱼精蛋白以中和肝素、鱼精蛋白1.0～1.5mg可对抗肝素100μ。　　血管造影和介入治疗过程中出现血管痉挛，也是一种较常见的并发症，血管痉挛多为暂时性，儿童血管较细更易出现血管痉挛，也有持续性严重血管痉挛的报告。Siniluoto[2]报告血管栓塞术治疗鼻出血31例，其中4例（13%）出现一过性颌内动脉痉挛，候铁宁[3]报告22例头颈部疾病DSA检查治疗中1例（4.5%)发生脑血管痉挛;作者曾遇2例检查操作中出现严重脑血管痉挛,经处理不缓解,最后脑梗塞死亡[4]，血管痉挛可分穿刺部位血管痉挛和拟检查治疗区域血管痉挛。颈内动脉系统血管痉挛应引起高度重视，易发生急性脑供血不足，严重者可以死亡。　　1.原因。血管受到各种理化因素的刺激后均可引起血管痉挛。如疼痛刺激，多次穿刺不成功对血管壁损伤，导管过粗，导管在血管内停留时间过长；造影剂对血管壁刺激，造影剂用量过大或一次注射高浓度造影剂；全身有循环系统疾病如动脉硬化、高血压等。　　2.临床表现。若为穿刺部位血管痉挛表现有局部疼痛，肢体远端动脉搏动减弱或消失，肢体发凉皮温低；若为颈动脉系统血管痉挛病人表现严重头痛、恶心、呕吐及脑供血不足症状。血管痉挛多发生在检查治疗过程中，此时造影可见血管变细，血流速度减慢，局部组织血液循环量减少，部分血管血流甚至可以完全中断。　　3.预防。穿刺点麻醉要完全,操作动作轻柔,尽量缩短导管在血管内停留时间,对有动脉硬化、高血压病人应特别注意。需要掌握好造影剂用量及浓度[5]，颈动脉系统介入治疗建议选择非离子型造影剂，如优维显、伊索显等具有毒性低，粘度低以及对脑血管刺激性小等优点的造影剂。检查中应密切监视病人反应，发现血管痉挛及时处理。　　4.治疗。若穿刺部位发生血管痉挛可在穿刺点周围用利多卡因局部封闭,并经导管鞘注入2%利多卡因。四肢血管痉挛可局部热敷，以解除痉挛，一旦发生脑动脉痉挛，应立即经导管向动脉内推注解痉剂或血管扩张剂，可用罂粟硷10～30mg，溶于10ml生理盐水中导管内缓慢推注，或用妥拉苏林10～25mg推注，同时给予地塞米松10～20mg导管内注入。多数病人经过解痉、镇痛、血管扩张等处理后症状缓解，继续完成检查和治疗。如果经上述处理后血管痉挛不能迅速缓解，且症状加重，则为严重血管痉挛，应引起高度重视，及早终止操作。因为血管痉挛可导致血流速度减慢，血液粘滞性增高，长时间血管痉挛，尤其是颈内动脉系统，可以引起动脉内血栓形成或血管闭塞，造成脑梗塞等严重并发症。　　血栓形成和栓塞是DSA检查和介入治疗的严重并发症。Waugh[1]报告939例头颈部DSA检查中风的发生率为0.9%,其中永久性并发症为0.3%,林尚泽[6]报告颈动脉系统DSA及栓塞术662例中出现中枢神经系统并发症13例,发生率1.96%,其中偏瘫3例,一过性面瘫1例,双目短暂失明6例,短时记忆丧失1例,癫痫1例,脑梗塞后死亡1例,死亡率0.15%,Vitek[7]报告血管栓塞治疗3例严重鼻出血,1例发生一过性偏瘫。　　1.原因。主要原因有操作技术不熟练，多次更换导管导丝，导管表面不光滑，检查治疗操作时间过长，使导管壁形成附壁小血栓，在更换导管时或拔管时小血栓脱落进入血管内或堆积在穿刺口处形成血栓；或在反复寻找某一血管时，导管损伤动脉内膜，形成附壁血栓；或动脉粥样硬化斑块被捅下；推注造影剂压力过大冲击血管壁使粥样硬化斑块脱落，再被血流冲向远处，引起血管栓塞。在栓塞治疗时，颈内动脉与颈外动脉间有危险吻合，注入栓塞剂压力过大，速度过快或过度栓塞均可造成栓子返流进入颈内动脉引起血管栓塞。若导管插入靶动脉过深，阻断血流也是引起栓塞的原因之一，此外，血液肝素不够，血液处于高凝状态，有高血压、动脉硬化、糖尿病等疾病以及长时间血管痉挛均易引起动脉内血栓形成[8，9]。　　2.临床表现。微小血栓可不引起症状，体内纤容系统可自然发挥作用溶解血栓，大的血栓阻塞血管则表现供血区局部缺血、功能障碍。如股动脉血栓形成，表现足背动脉搏动消失，肢体发凉，皮肤温度低，肢体疼痛，麻木等症状。如颈内动脉系统血管栓塞，则表现脑梗塞症状，依血管栓塞部位出现相应症状，如偏瘫、失明、面瘫、颅神经损害、昏迷、抽搐、脑水肿，严重者可以死亡。DSA检查可显示血管闭塞，血流中断。高分辨CR早期可显示低密度影。　　3.预防。严重并发症大多出自缺乏经验操作者，故要求医师熟悉解剖、熟练操作。对表面不光滑的导管或已折损的导管导丝不宜再使用。动作稳准轻柔，减少对血管内膜损伤，避免将动脉样硬化斑块撞落，一般操作时间不宜超过1小时30分钟，Siniluoto[2]报告31例颌内动脉栓塞术平均操作时间1小时25分钟；导管插入时间越长，血栓形成的机会就越多，并发症的发生率显著升高。导管内注入药物时应防止将气泡注入血管，特别在颅内血管，不容疏忽,若导管尖端插入靶动脉过深，应将导管略向后退，对难以进入的血管，切勿反复多次强行插管，以免造成损伤。 内容摘要：作者：殷锋，符学新，林康记，符峰，钟林，王日升，王世民 作者：殷锋，符学新，林康记，符峰，钟林，王日升，王世民 目的探讨Pilon骨折的治疗方法及并发症的预防。方法本组26例，11例采用跟骨牵引或石膏托固定，15例采用小切口切开复位“T”型外固定支架结合有限内固定。结果11例采用跟骨牵引或石膏托固定，随访9例，发生创伤性关节炎3例，占33.33％，关节僵硬2例，占22.22％。15例小切口切开复位“T”型外固定支架结合有限内固定，随访12例，发生创伤性关节炎2例，占16.67％，关节僵硬1例，占8.33％，伤口感染1例，占8.33％。均无骨折不愈合。结论应根据骨折类型选择适当的治疗方法，小切口切开复位可以减少创伤性关节炎的发生，腓骨骨折的固定对预防创伤性关节炎的发生同样重要。 Pilon骨折；治疗选择；创伤性关节炎 TheTreatmentandC