经椎间孔入路治疗退变性腰椎疾病

内容摘要：作者：楚戈白靖平锡林宝勒日项泽文赵疆方锐 作者：楚戈白靖平锡林宝勒日项泽文赵疆方锐 新疆维吾尔中医医院 退变性腰椎滑脱（LDS）常引起腰腿痛〔12〕，治疗方式多样，综述如下。 1非手术治疗方式 最常见的症状是下腰痛，80%的患者疼痛部位局限，需手术治疗的仅10%，疾病自然史表明大多数患者症状不会随时间变化而加重，很少有神经功能的恶化〔12〕，首选非手术治疗方式，可用非甾体类抗炎药，理疗、推拿、封闭，以缓解疼痛。但无随机对照试验证实其长期的疗效。 2手术治疗方式 2.1单纯减压方式 单节段退变性滑脱，无不稳表现的患者，单纯减压疗效良好〔12〕。Johnsson等〔7〕报道了单纯椎板切除减压不融合的45例患者，其中包括退变性腰椎滑脱20例，椎管狭窄患者25例，术后发生滑移18例，13（65%）例属于腰椎滑脱组。仅5例（20%）属于椎管狭窄组 内容摘要：作者：翟明玉，郭润栋，王春萍，梅伟

作者：翟明玉，郭润栋，王春萍，梅伟

［目的］探讨经椎间孔后入路腰椎间融合结合内固定治疗退变性腰椎疾病的临床疗效。［方法］本组采用经椎间孔后路椎间融合与椎弓根钉棒脊柱内固定系统治疗退变性腰椎疾病27例，74个节段，其中腰椎退行性滑脱10例，节段不稳伴椎管狭窄7例，节段不稳伴椎间盘突出8例，高位椎间盘突出2例。［结果］所有病人术后经15～33个月，平均26.8个月的随访，2～3个月融合节段可见模糊骨痂生长，4～6个月达骨性愈合，依据日本JOA疗效评定标准，优21例，良4例，中2例，差0例，总优良率为94.8%。无固定螺钉松动、断裂，无椎间高度及复位丢失，无神经根及马尾神经损伤，无硬脊膜破裂。［结论］经椎间孔腰椎间融合术与后路椎弓根螺钉系统联合应用，可使腰椎获得即刻稳定，恢复脊柱序列及椎间高度，维持腰椎生理弧度，促进植骨融合，而且能明显降低因侵入椎管而带来的各种可能发生的并发症，是治疗退变性腰椎疾病的有效手术方式。

退变性腰椎疾病；经椎间孔椎间融合术；内固定

随着人们生活水平的提高，社会老龄问题越来越突出。而退变性腰椎疾病是中老年人的常见病、多发病，目前临床上多采用后路腰椎椎间融合(posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF)的手术方法以缓解患者的腰痛和腿痛等症状［1～3］。但是，PLIF技术操作需要较大的椎管空间，有可能造成硬脊膜和神经根的过度牵拉性损伤，或术后硬膜外广泛性瘢痕产生等并发症［4］。本科自2004年7月～2007年4月应用经腰椎间孔入路椎间植骨融合术(transforaminallumbarinterbodyfusion，TLIF)共治疗27例74个节段退变性腰椎疾病，疗效满意，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组27例，男15例，女12例；年龄47～70岁，平均54.6岁。病例结构：腰椎退行性滑脱10例，节段不稳伴椎管狭窄7例，节段不稳伴椎间盘突出8例，高位椎间盘突出2例，融合节段：L2、32例，L4、58例，L5S19例，L4、5及L5S12节段7例，L3、4、L4、5、L5S13节段1例。所有病例均表现为下腰痛，显示一侧腰腿痛15例，双侧腰腿痛12例，间歇性跛行20例，股四头肌力减退2例，胫前肌力减退10例，趾背伸肌力减退16例，膝腱反射减退1例，跟腱反射减退18例，尿失禁1例。所有病例术前均行X线、CT及MRI检查。以腰椎前屈后伸动力X线侧位片显示：L3、4及L4、5前后滑移大于3mm,L5S1大于5mm或终板成角大于11°，为腰椎不稳的诊断标准［5］

1.2手术方法术前测量椎间隙高度，决定术中选用融合器型号。全组病例均采用全麻、俯卧位，取腰椎病变部位后正中进路。常规显露棘突、椎板至关节囊外侧横突根部。完成椎弓根螺钉置入后，在症状较重侧，切除狭窄节段之间黄韧带、部分椎板。将上位椎体的下关节突切除，将下位椎体部分上关节突及增生的骨赘切除，扩大侧隐窝，显露椎间孔及上、下位神经根，遇到硬膜外及神经根伴随静脉出血，用明胶海绵及棉片压迫止血。以神经拉钩向中线轻微拉开并保护好神经根，切除椎间盘。在椎间隙置入撑开器进行撑开，置入神经保护套筒，取下撑开器，在套筒内用绞刀将残留椎间盘清除。将自体骨咬碎成米粒状，铺放在预置椎间融合器(Cage)的前方及左右两侧，余下碎骨填放至选用的Cage内。用配套工具将Cage经椎间孔以45°倾斜向中线及对侧的前外侧拧入，至距椎体后缘3～5mm为宜。如果植入2枚Cage，无需倾斜，将其植入椎体中线两侧，本组病例均使用单枚。术中经C型臂X线机透视证实Cage及椎弓钉的位置合适后，连接固定棒，然后用加压钳适当加压，最后紧固螺帽完成复位与固定，取自体或异体骨植于横突间及小关节突外侧。对于II°以上的椎体滑脱，置入椎弓根螺钉，将连接棒预弯后可利用椎弓钉撑开器行椎间孔撑开，做椎间松解，利用椎弓钉提拉装置进行复位，经C型臂X线机透视证实椎体己复位，固定一侧连接棒，神经拉钩轻轻将此侧硬膜囊和神经根牵向内侧，同上述方法置入融合器，适当加压固定。术后卧床2周后可戴支具下地行走。

1.3临床评价方法疗效采用日本矫形外科协会(JOA)下腰痛评分标准评价［6］，包括主观症状(0～9分)，客观体征(0～6分)，无症状者15分，手术前及随访时进行2次评分。测算好转率(RIS)=［(术后评分-术前评分)／(15-术前评分)］×100%。

2结果

所有病人术后经15～33个月，平均26.8个月的随访，2～3个月融合节段可见模糊骨痂生长，4～6个月达骨性愈合，术前JOA评分平均5.5分，随访时14.2分。RIS评分：优21例，良4例，中2例，差0例，优良率92.6%。27例共植入椎弓根螺钉246枚，无固定螺钉松动、断裂，无椎间高度及复位丢失情况，未发现骨不连或假关节形成(植骨融合情况经X线摄片评估)，无硬膜损伤及马尾神经牵拉损伤并发症(图1～5)。图1腰椎正、侧位X线片示L3、4椎间盘退变、椎管狭窄并侧方不稳（Cobb’s角10°）

图2MRI示L3、4椎间盘向左后突出，压迫硬膜囊及神经根

图3、4CT示L3、4椎间盘向左后方突出，神经根管狭窄

图5TILF术后示L3、4椎间盘左侧上、下关节突大部缺如，单枚Cage植入，4枚椎弓根钉棒系统固定，侧方不稳纠正3讨论

腰椎椎体间融合已被广泛用于治疗椎间盘退变、退行性腰椎不稳、椎体滑脱、椎管狭窄广泛减压以及椎间隙感染等疾病。目前临床上最常用的是后路椎体间融合术(posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF)。PLIF虽然通过单一入路就能完成后路手术和椎体间融合术，但常需要切除双侧重要的骨组织和韧带，需要一定程度的牵拉神经，有导致神经根及马尾神经损伤、硬膜撕裂、硬膜广泛粘连的潜在可能，也使得PLIF技术只适用于L3节段以下。相对于PLIF手术，TLIF通过单侧后外侧的椎间孔入路，进入椎间隙而提供双侧的前柱支撑，保护了前纵韧带和大部分的后纵韧带，而这些韧带结构能提供压紧植骨的张力带作用和防止植骨的退出。经椎间孔入路进入椎间隙，对椎管内神经组织几乎无干扰，术中无需太多牵拉硬膜和神经根，降低了神经根、马尾神经损伤、硬膜撕裂的可能性，避免因椎板切除造成硬膜囊外广泛纤维化的危险。

内容摘要： 腰椎；退变性滑脱；融合腰椎退变性滑脱，又称为假性滑脱，指椎弓完整但由于椎小关节退变性骨关节炎引起的椎体滑移统称为退变性滑脱［１］。腰椎退变性滑脱一般常发生在５０岁以上的女性，女性发病率是男性的４倍，最常发生于Ｌ４５节段。本文从病理、诊断、治疗等方面进行综述。 腰椎；退变性滑脱；融合腰椎退变性滑脱，又称为假性滑脱，指椎弓完整但由于椎小关节退变性骨关节炎引起的椎体滑移统称为退变性滑脱［１］。腰椎退变性滑脱一般常发生在５０岁以上的女性，女性发病率是男性的４倍，最常发生于Ｌ４５节段。本文从病理、诊断、治疗等方面进行综述。　　１生物力学及病理基础正常腰椎的稳定性由椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持，并受周围神经、肌肉、腹压等因素影响。腰椎退变性滑脱是一个进行性的过程，由于小关节承担３０％的负荷，椎间盘退变引起的脊柱运动单位不稳可导致关节突关节发生继发性变化［２］。关节突关节